臨床工学部血液浄化課

   萩原血液浄化課長挨拶 血液透析の原理
   アクセス管理業務 アフェレシス

血液浄化課長挨拶

萩原血液浄化課長挨拶     萩原血液浄化課長

 臨床工学部血液浄化課では、透析治療の充実を目的に、患者さんへの安全な透析治療の提供、スタッフへの教育指導とともに、病院職員として自覚を持ちチーム医療の役割を理解して協力貢献出来るよう努めています。
 また、透析治療のみならず、アフェレーシスや透析機器管理、院内ME 機器管理、在宅透析と活躍の場を拡大し、専門的知識を備えた臨床工学技士育成が出来るようさらなるレベルアップを目指しています。

 今後も最新の治療方法や各症状に合わせた治療モードの提供など、患者さんのニーズに応えられるよう臨床工学課と協力して行きます。

血液透析の原理

血液透析(HD:Hemo Dialysis)

 血液を体から取り出しダイアライザーと言われる人工腎臓を通して体内にたまった尿毒症の原因物質や老廃物の排泄、 血液中のNa( ナトリウム)・K(カリウム)・Ca( カルシウム) といった電解質と 酸性・アルカリ性のバランスの維持、体液量の調節を代行し、血液を浄化します。きれいになった血液は、再び体内に戻されます。一般的な治療の回数としては週3 回で、1 回4 ~ 5 時間かけて治療を行います。
 透析の原理は2 つあり、拡散と濾過で血液中の老廃物と水分が除去されます。

拡散(diffution)
 血液と透析液を透析膜で仕切ったとき、濃度が均一になるように溶けている物質の濃度は高い方から低い方へ透析膜を通って移動します。
→濃度差による物質の移動( 下図:拡散の原理)

限外濾過(ultrafiltlation)
 血液と透析液を透析膜で仕切ったとき、血液側から陽圧、透析液側へ陰圧がかかり、2 つの液の圧力差で、血液中の水分が押し出されて水分や物質が移動します。
→圧力差による水と物質の移動(下図:濾過の原理)

血液透析濾過(HDF:Hemo Diafiltration)

 血液透析の原理である濾過を多く行う治療法です。
 方法として、濾過する量を増やすために補液を行い、その量だけ設定された除水量に加え余分に濾過します。血液透析と比べて濾過する量が多くなる為、大分子量物質の除去に優れています。
 大分子量物質の除去は各種合併症(表1)や透析困難症を抑えることが可能です。

表1. 蛋白漏出膜・HDF の臨床効果

  • レストレスレッグス症候群
  • 末梢神経障害
  • エリスロポエチン不応性貧血
  • 透析時血圧低下
  • 尿毒症性心膜炎
  • 多臓器不全
  • 透析アミロイドーシスの骨・関節症状
  • 皮膚掻痒感
  • 皮膚乾燥症
  • イライラ感
  • 不眠
  • 食欲不振

オンラインHDF(On-line HDF)

 長期にかけて透析を続けていると起こってくる合併症に透析アミロイドーシスというものがあります。これはβ2-microgrobulin という物質が関節や骨に沈着して神経を圧迫し、手の親指から中指にかけて痛みや痺れが出現する症例です。この合併症に対して特に有効なのがオンラインHDF になります。

 これは血液透析濾過の補液に透析液を置換液として用いることによって、大量の補液を行うことが可能になり、大量の濾過をかけて、さらに多くの大分子量物質を取り除くことができます。β2-microgrobulin は大分子量物質なので除去できる量は血液透析よりも多くなり、合併症を予防・改善に繋がります。

 オンラインHDF は置換液を血液回路のどの部位に注入するかによって、前希釈方式(Pre-dilution On-lineHDF)と後希釈方式(Post-dilution On-line HDF)に分けられます。

前希釈On-line HDF
ヘモダイアフィルタ上流に透析液を注入する方法で血液を希釈します。透析中の血圧低下予防や痒みの軽減、小分子栄養素の代表格であるアミノ酸の損失が少なく、筋肉量の維持・増加が期待できます。

後希釈On-line HDF
ヘモダイアフィルタ下流に透析液を注入する方法で血液をフィルタに通してから透析液を補充するので物質の除去効率が高く、最もβ2-microgrobulin の除去に優れています。

前希釈On-line HDF

後希釈On-line HDF

 しかし、透析液を置換液として用いる為には厳重な透析液の水質管理をしている施設のみでしか実施することができません。
 川島ホスピタルグループでは、On-line HDF を含め、各治療を安全で安心に行う為、超純水透析液の管理に努めています。
詳細は、水質管理のページをご参照下さい。

川島ホスピタルグループではOn-line HDF 治療を、544名(2017年6月現在)行っております。

間歇的血液透析濾過(IHDF:Intermittent infusion HDF)

 血液透析と平行して、一定の間隔毎(間歇的)に補液を行う治療法です。
腎臓の持つ濾過原理を逆の方法(逆濾過)で利用し、透析膜を通して透析開始から決められた時間毎に自動的に補液を行います。しかし、補液された水分は身体に残ってしまうのではないかと思われる方もいらっしゃると思われますが、補液された水分は透析装置に設定された除水量に加算されて除水されるようになっており、体内に水分が残らないように調節されています。

 この治療法は血液透析(HD)と比較すると、一定の間隔毎に入る補液によって身体の末梢循環が改善され、身体の攣り防止、血圧低下の軽減、他にも補液時の逆濾過による透析膜の洗浄でファウリングを抑制することにより、溶質除去率の亢進が期待されています。

アクセス管理業務

バスキュラーアクセスは、透析患者さんにとって命綱にも匹敵する重要なものです。
川島ホスピタルグループ(KHG)では、日常の観察を含めたアクセス管理を継続的に行っています。

バスキュラーアクセス(VA)の種類

内シャント
1.自己血管内シャント(AVF)
  動静脈を吻合することにより、動脈血を静脈に流入させ静脈を動脈化する方法。
2.人工血管内シャント(AVG)
  皮下で吻合可能

動脈表在化
動脈は筋膜内にありますが、筋膜を切開し動脈を皮下の浅い部位に転位させ穿刺を容易にする方法。

留置カテーテル
大腿静脈より挿入し下大静脈内へ留置、あるいは内頸静脈より挿入し上大静脈から右心房内へ留置させてVA として使用する方法。
1.短期留置カテーテル:緊急的に使用することが多い。
2.長期留置カテーテル:内シャントや動脈表在化の作成が困難な症例などに使用。

シャントの管理

日常業務の中で、普段から患者さんのVA に関心を持ち、五感を働かせ『視る・触る・聴く』を基本に日 々の管理を行っています。

視る(視診)
発赤、腫脹などシャント肢に異常がないか、皮膚の状態を視ます。

触る(触診)
シャントスリルの確認、血管の走行、拡張の度合い、緊満の程度や血管内腔の大きさ、血管壁の弾力を確認します。硬結や熱感の有無も確認します。

聴く(聴診)
聴診器で血流音を聴き、狭窄音の有無や強さなどを確認します。

KHG では透析モニター(HD-02) 等を用いて患者のバスキュラーアクセスの状態をチェックしています。

HD-02 の特徴

【バスキュラーアクセス手術件数】
日常業務の中で、普段から患者さんのVA に関心を持ち、五感を働かせ『視る・触る・聴く』を基本に日 々の管理を行っています。

   2011 年度  2012 年度  2013 年度  2014 年度
 AVF 造設  73 件  63 件  75 件  98 件
 AVG 移植  35 件  36 件  44 件  64 件

アフェレシス

 当院では様々なアフェレシス治療を行っています。
アフェレシスとは『分離』を意味する言葉です。特殊なフィルタ( 医療機器) に血液を通過させることにより血液の中の病因物質を分離・除去し体に戻す治療です。
 また血液を治療対象とし血液中に存在する物質の除去が目的となるため幅広い疾患が治療対象となります。

当院が行っているアフェレシス一覧です。

血漿交換(PE:Plasma Exchange)
体外に出した血液をフィルタ( 医療機器) に通過させることにより、血球成分・血漿成分に分離することができます。そうして分離させた血漿を破棄して新しい血漿を補充する治療法です。

二重濾過血漿交換(DFPP:Double Filtration Plasma Apheresis)
フィルタ( 医療機器) によって分離した血漿成分を、二つ目のフィルタを通すことで、病因物質等へ分離除去させ有用なタンパクを患者様に戻す治療法です。

LDL 吸着療法(LDL-A:Low Density Lipoprotein Apheresis)
動脈硬化の原因といわれる悪玉コレステロールをマイナスに荷電したカラムに吸着させることで、血液から悪玉コレステロールを取り除き血流を改善させる治療法です。

白血球除去療法(L-CAP:Leukocytapheresis)
炎症に関わる白血球を取り除くことで、白血球から放出される炎症性サイトカインによる炎症を抑える治療法です。

顆粒球吸着療法(G-CAP:Granulocytapheresis)
炎症に関わる顆粒球を選択的に除去、または機能を変化させることで炎症を抑える治療法です。

腹水濾過濃縮再静注法(CART:Cell-free and Concentrated Ascites Reinfusion Therapy)
「難治性腹水症」患者様の腹水を取りだし、濾過濃縮を行い有用なタンパクを患者様に還す治療法です。

エンドトキシン吸着療法
(PMX-DHP:Polymyxin B-immobilized Fiber Column-Direct Hemoperfusion)

敗血症の病因物質であるエンドトキシンを特殊なカラムに血液を通過させることで吸着除去、体内へ戻す治療法です。

当院でアフェレシス治療される方へ

 実際の方法は右手と左手の肘関節あたりに太めの針を1 本ずつさします。血液を取り出し、病因物質を除去する医療機器(カラム)に通したのちに、その後血液を体内に戻します。治療時間は、約1~ 2 時間です。副作用的なものはほとんど認めませんが、血圧が低下する場合があります。

治療までの流れ

 他院から紹介の患者さんの場合は、腎臓内科の土田医師の診察をお受けください。
院内の患者さんの場合は、担当医師からアフェレシス治療を指示されると、日程・治療時間・検査日等を担当スタッフと話し合い進めていくことになります。なお、治療は社会医療法人川島会川島病院内の透析室で行います。分からない事があれば気軽にスタッフにまでお声をおかけください。

 なお、血液を取り出すために、両手または足に比較的太い針を刺すので、痛みを伴います。そこで痛み止めの貼り薬を処方します。貼付箇所については我々スタッフから説明しますが当日の、血管状態により穿刺場所が変わる可能性もあるのでご了承ください。
 治療開始1時間前に痛み止めの貼り薬を貼ってください。

*その他準備するものとしては保険証・診察券ベッドに敷くバスタオル・タオル・イヤホンなどがあります。

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