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社会医療法人川島会医療安全管理指針

1.医療安全管理に関する基本的な考え方

医療現場では、予期しない状況や医療上望ましくない事態が発生し、患者の健康や生命を損なう結果を招くことがある。
病院及び病院職員には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められており、日々検討を積み重ねる中で、患者に実害を及ぼすことのないような仕組みを院内に構築していくことが必要である。
本指針はこのような考え方のもとに、各職員個々での事故防止への取り組みと、病院全体での組織的な事故防止対策の二つの対策を推進することによって、医療事故の発生を未然に防ぎ、患者が安心して医療を受けられる環境づくりを目指すものである。
医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき社会医療法人川島会に以下の組織等を設置する。

安全管理部
医療安全管理室
医療機器安全管理室
患者相談窓口

2.用語の定義

当院で使用する用語の定義は、以下のとおりとする。

(1)医療事故
医療事故医療に関わる場所で、医療の全過程において発生するすべての人身事故で、以下の場合を含む。なお、医療従事者の過誤、過失の有無は問わない。
- ①死亡、生命の危険、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害が生じた場合
- ②患者が廊下で転倒し、負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合
- ③患者についてだけでなく、針刺し事故のように、医療従事者に被害が生じた場合
(2)医療過誤
医療事故の一類型であって、医療従事者が、医療の遂行において、当然払うべき業務上の注意義務を怠ったために、患者に被害を発生させた行為

3.安全管理部の運営

(1)安全管理部部長（医療安全担当医）は、医療安全管理者と下記の医療安全管理対策についての協議を行う。
- ①医療安全管理対策に関する基準の見直し
- ②職員研修の企画
- ③医療事故発生時の対応管理及び再発防止のための対策の推進
- ④その他医療安全管理に関すること
(2)重篤な医療事故発生時は、事実関係の把握のため、関係者に報告又は資料の提出を求める。

4.医療安全管理体制の整備

(1)医療安全管理責任者の設置
医療安全管理体制の責任者として、医療安全管理室責任者（以下、管理責任者という。）を設置し、管理責任者は医療安全担当医の指名する者とする。
ただし、管理責任者が不在の場合は、病院長がその職務を代行する。
(2)医療安全管理委員会の設置
医療安全に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど医療安全管理活動の中枢的な役割を担うために、院内の組織横断的な医療安全管理委員会（以下、委員会という。）を設置する。

5.医療安全管理委員会の運営

(1)委員長（医療安全担当医）は、各所属の代表者を構成員として組織する委員会を設け、下記の医療安全管理対策についての協議・推進を川島会川島病院、川島透析クリニック、鴨島川島クリニック、鳴門川島クリニック、脇町川島クリニック、阿南川島クリニック、藍住川島クリニックと合同で行う。
- ①医療安全管理対策に関する基準の見直し・立案
- ②医療事故、インシデント・アクシデントレポートに関する資料の収集、職員への周知
- ③職員研修の企画・立案
- ④医療事故発生時の対応及び再発防止のための対策の立案
- ⑤患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項
- ⑥その他医療安全管理に関すること
(2)委員会は原則として、月1回定期的に開催するほか、必要に応じて委員長が招集する。
(3)委員会は、職員に対しインシデント・アクシデントレポートの報告を求める。
(4)委員長は、委員会を開催したときは、速やかに検討の要点をまとめた議事の概要を作成し、5年間これを保管する。

6.医療安全管理のための職員研修

(1)職員研修は安全管理のための基本的考え方及び事故防止の具体的方策について全職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
(2)職員研修は、就職時の新入職員研修のほか、年2回全職員を対象に開催する。また、必要に応じて随時開催する。
(3)研修を実施したときは、その概要（開催日時、参加者、研修項目）を記録し、2年間保存する。

7.事故発生時の対応及び事故報告など

(1)救命措置の最優先
患者に望ましくない事象が発生した場合には、病院側の過失によるか否かを問わず、まず、社会医療法人川島会の総力を結集して、可能な限り患者の救命と被害の拡大防止に努める。
また、社会医療法人川島会のみでの対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。
(2)理事長、院長への報告等
- ①事象事故が発生した場合は、事故の状況、患者の状態等を、所属長を通じるか、あるいは直接に理事長、院長へ迅速かつ正確に報告する。なお、口頭で報告した事項は、報告者が速やかに報告書を作成し、提出する。
- ②必要に応じて医療安全担当医は医療安全管理委員会を緊急招集・開催させ、対応を検討させる。
- ③針刺し事故の報告は、別に定める「危機管理マニュアル」による。
(3)患者・家族への説明
- ①事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。
  患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。
  この場合、患者、家族への対応は病院として組織的に行うものとする。
- ②過失と事故との因果関係が明らかでない場合は、十分な調査検討を行った上で、できるだけ早い時期に説明することを約束し、理解を得るよう努力する。
- ③説明を行った職員は、その事実及び説明の内容を、診療録、看護記録に記録する。
(4)再発防止のための取り組み
- ①医療事故報告書等に基づき、事故の原因分析を行い、再発防止のための手だてについて検討する。
- ②事故防止対策については、早急に職員に徹底を図る。
(5)事故調査制度の遵守
『医療機関に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、または起因すると疑われる死亡、当該医療機関の管理者がその死亡を予期しなかったもの。』この死亡事故に該当する事故が発生した場合は、厚生労働省で定めるところにより、遅滞なく、当該医療事故の日時、場所および状況その他厚生労働省令で定める事項を医療事故調査支援センターに報告を実施する。
(6)重篤なアクシデント事例への対応
院内での事故報告制度は、アクシデントレポート報告と、「医療安全上報告が必要な事例発生時」の連絡体制がある。レベル3b以上の事例については、事故発生当日ないし12時間以内に「医療安全上報告が必要な事例発生時」の連絡体制に基づき報告し、早急な対応を実施する。

8.インシデント・アクシデント報告体制について

(1)インシデント・アクシデントレポートを経験した職員は、遅滞なく報告する。
(2)職員がインシデント・アクシデントレポートの報告をしたことをもって、当該職員に対し不利益な処分を行わないこととする。
(3)報告内容は、委員会で次の観点から毎月検討を行う。
(4)委員会で検討された事例については、定期的に職員に周知する。
(5)インシデントレベル0事例において、有用な方法にてアクシデントを防止出来た事例（good job）については年度末に表彰を実施する。
(6)患者影響度レベル2以上をアクシデントとする。
(7)川島会の情報共有システムでの報告とする。申請書の種類は、医局用、報告者用、所属長用の3種類があり、報告者は所属長へレポートの形式内容で報告を行う。所属長は部署長及び医療安全管理者へ申請を行う。

影響度レベルについては以下の通りとする。

	影響レベル	傷害の継続性	傷害の程度	内容
インシデント	レベル 0	-	-	エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者には実施されなかった
インシデント	レベル 1	なし	-	患者への実害はなかった（何らかの影響を与えた可能性は否定できない）
アクシデント	レベル 2	一過性	軽度	処置や治療は行わなかった（患者観察の強化、バイタルサインの軽度変化、安全確認のための検査などの必要性は生じた）
	レベル 3a	一過性	中等度	簡単な処置や治療を要した（消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など）
	レベル 3b	一過性	高度	濃厚な処置や治療を要した（バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など）
	レベル 4a	永続的	軽度～中等度	永続的な障害や後遺症が残ったが、有意な機能障害や美容上の問題は伴わない
	レベル 4b	永続的	中等度～高度	永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の問題を伴う
	レベル 5	死亡	-	死亡（原疾患の自然経過によるものを除く）

9.職員の責務

職員は業務の遂行にあたっては、常日頃から患者への医療、看護などの実施、医療機器の取り扱いなどで医療事故の発生を防止する細心の注意を払わなければならない。職員は医療事故防止に関する研修会、講演会などに積極的に参加しなければならない。

10.その他

(1)本指針の閲覧
本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
(2)患者からの相談への対応
病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては、受付がその窓口となり必要に応じ管理責任者および病院長へ内容を報告する。また、報告された内容により管理責任者は医療安全管理委員会開催の必要性を判断する。

11.本指針の見直し、改正本指針の見直し、改正

本指針は必要に応じて改正し、全職員に周知徹底する。また、本指針の見直しを必要と認めた場合は議事として取り上げ検討するものとする。
本指針の改正は、医療安全管理委員会の決定により行う。

附則
この指針は、2009年4月1日から施行する。

2009年4月1日医療安全管理委員会
2011年4月1日医療安全管理委員会改訂
2016年4月22日医療安全管理部改訂
2021年8月1日医療安全管理部改訂
2022年1月18日医療安全管理部改訂